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雷教授特色治疗大动脉炎、静脉炎、静脉血栓！！！

下腔静脉滤器堵塞典型病例

添加日期:2006-05-26

下腔静脉滤器堵塞典型病例一：
　患者，张某，男，60岁，承德市人。主因下肢肿胀3年余，加重2月余入院。患者3年前由于外伤后出现左下肢肿胀，就诊于承德市中心医院查血管彩超诊断为“左下肢静脉血栓”给予放置下腔滤器来防止肺栓塞，并给予溶栓治疗。治疗后水肿虽减轻但血栓仍未通。1年半前患者出现双下肢肿胀，再次就诊于承德市中心医院经血管彩超诊断为“双髂股静脉血栓”，给予尿激酶溶栓。在溶栓过程中患者出现急性肾功能衰竭，经透析后，肾功能恢复正常，下肢肿胀减轻。2个月前患者双下肢肿胀再次加重，右侧尤为明显，就诊于承德医学院附属医院（省三甲医院），经彩超诊断为双髂股静脉血栓，给予介入取栓及球囊扩张术，并给予尿激酶、低分子肝素等抗凝溶栓治疗，无效，下肢肿胀无明显改善。于2004-12-3经人介绍就诊于我院，查血管彩超示：双髂股、腘静脉血栓，下腔静脉血栓。门诊以“双髂-股-腘静脉血栓，下腔静脉滤器堵塞继发下腔静脉血栓形成”收住院。入院查体：T 37 ℃ P 70次/分 R 18次/分 BP　130/80mmHg，可见腹壁静脉曲张，双下肢指凹性水肿，双腹沟处可见约10cm长的手术切口已愈合。股三角区及沿股浅静脉走形有压痛，腓肠肌挤压试验阳性，霍曼征阳性，膝上20cm周径左52cm，右53cm，膝下15cm周径左38cm，右39.5cm。给予中药脉痹饮及尿激酶，肝素钠等药物溶栓、抗凝、改善微循环治疗。1周后下肢肿胀开始缓解，水肿开始消退，腹壁浅静脉曲张减轻，股三角区压痛消失，腓肠肌挤压试验阴性，霍曼征阴性。6周后查腹壁浅静脉曲张不明显膝上20cm周径左51cm，右51cm，膝下15cm周径左36.5cm，右36.5cm。复查血管彩超示：双股静脉附壁血栓，双髂静脉及下腔静脉未见明显异常患者出院口服药物巩固治疗。经随访目前患者双下肢无水肿，未见血栓复发。（该患者是一例典型的下腔静脉滤器堵塞继发的双下肢静脉血栓。目前该病例的个案报道已经发表于《中国医学杂志》2005年4月第3卷第4期。）

典型病例二：放置下腔静脉滤器后导致下腔静脉，双下肢静脉血栓病例

患者张某、女，50岁，唐山人。主因双下肢站立后憋胀不适1年半而于2005年4月就诊于我院。患者于入院前1年半前因感冒发热卧床休息两天后，骑车上班途中自觉右下肢小腿疼痛、憋胀不适，且渐加重，在当地某医院检查诊断为：1、肺炎；2、右侧腘静脉血栓形成。为预防肺栓塞的发生而行“下腔静脉滤网放置术”术后4天突然胸闷、气短呼吸困难并咯血同时左下肢开始明显肿胀且继续加重，经检查诊断为“肺栓塞、双下肢深静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成”，遂给予尿激酶50万单位，肝素钠200mg等静点，经过治疗1周胸闷、气短、呼吸困难、咯血症状消失，为进一步治疗血栓转往“北京协和医院”，虽经溶栓、抗凝等治疗但效果不佳。此后又经血管内科、外科多位专家诊疗均认为“静脉血栓无法再通”，建议口服华发林抗凝并根据INR值调整剂量，使INR值维持于1.8-2.5之间。由于患者下肢站立不到十分钟就肿胀难忍，不能行走，整日以车代步，不能正常工作生活。后从网上得知我院雷教授采用中西医结合的慢性溶栓疗法可以使陈旧性静脉血栓再通，就抱着试试看的态度来我院住院治疗，来院时由轮椅推来。入院时查体左下腹壁浅静脉怒张尤以站立时明显,双下肢膝上20cm处大腿周径左侧51.5cm右侧50cm, 膝下15cm处小腿周径左侧右侧均为36cm。入院查静脉彩超示：1、双侧髂-股-腘静脉血栓形成（闭塞型）；2、下腔静脉血栓形成（闭塞型）。住院后采用中西结合慢性溶栓疗法。用药1周后患者自觉无明显变化，检查肢体也无明显改变。治疗3周后患者症状完全消失，左下腹壁怒张的浅静脉在站立时已经消失，膝上20cm处大腿周径左侧48cm右侧48cm, 膝下15cm处小腿周径左侧右侧均为34cm。治疗一个月后复查静脉彩超示：1、双侧股静脉附壁血栓；2、下腔静脉吸气后血流充盈可。与入院时相比明显好转，继续治疗六周后，患者可以连续外出4-5小时而无肢体憋胀不适感。复查彩超示：1、双侧腘静脉挤压后血流充盈可，轻-中度返流；2、双侧髂-股-腘静脉、下腔静脉均未见血栓征象，已经完全再通，彻底康复出院。在患者出院时患者的爱人说：“我们看过很多国家级的三甲医院，所有专家都说陈旧性静脉血栓是不能再通的，可是在长城医院我爱人的血栓却彻底再通了，你们是世界级水平的医院”。
（该患者是一例放置下腔静脉滤器后导致滤器堵塞继发的双下肢静脉血栓并出现了肺栓塞的并发症。目前该病例的个案报道已经发表于《中国中医药杂志》2005年9月第3卷第9期）。
典型病例三：放置下腔静脉滤器后导致下腔静脉，双下肢静脉血栓病例

患者李某、男、28岁，湖南人。主因左下肢肿胀20余天，右侧腰腿疼痛2天而于07年7月11日来院诊治。患者诉20余天前无明显诱因出现左下肢轻微的肿胀疼痛，但未予特殊诊治，上述症状渐加重，9天后于当地医科大学附属医院检查诊断为“左下肢深静脉血栓形成”，住院给予“放置下腔静脉滤网、扩血管、介入溶栓”等治疗，术后给予抗凝、祛聚处理12天，左下肢疼痛消失，肿胀减轻。出院后用华发林和阿司匹林抗凝。出院后症状无好转，遂就诊于北京协和医院，检查后嘱其：“继续服用抗凝药，别的没有治疗办法了”。患者来我院就诊时出现右侧腰腿疼痛2天，门诊检查发现：左侧股总静脉、腘静脉中下段及右侧腘静脉血栓形成完全闭塞。左侧股浅静脉、腘静脉上段、右侧股总静脉血栓形成，左侧腘静脉上段瓣膜功能不全伴重度反流，下腔静脉上下段未见到血流，下腔静脉中段狭窄内可见小片状血流。查体双下肢膝上20cm处大腿周径左侧59cm右侧58cm，膝下15cm小腿周径左侧39cm右侧38cm。入院后给予中西结合的慢性溶栓疗法，左下肢肿胀逐渐减轻但右下肢肿胀、疼痛持续加重，13天后达高峰，查体双下肢霍曼征、尼霍夫征均阳性，膝上20cm处大腿周径左侧56cm右侧59cm，膝下15cm小腿周径左侧38cm右侧42cm。彩超检查右下肢股总经静脉、股浅静脉、腘静脉、下腔静脉完全闭塞。继续治疗半个月后，右下肢才逐渐好转，霍曼征、尼霍夫征仍阳性性，左下肢症状消失，霍夫曼征、尼霍夫征均阴性。复查静脉彩超右侧股总静脉仍完全闭塞，股浅静脉、腘静脉部分再通，左侧股总、股浅静脉部分再通，腘静脉只有轻微附壁血栓，但瓣膜功能不全伴中度的反流，下腔静脉部分再通。继续给予我们的中西医结合慢性溶栓疗法治疗一个月后，患者双下肢肿胀疼痛已经完全消失，复查血管彩超下腔静脉完全再通，双侧股总静脉、股浅静脉、腘静脉血流充盈可，血管再通。
按语：放置下腔静脉滤器后常常会导致原有的的静脉血栓加重可能有以下的原因放置下腔滤器时静脉穿刺部位的血管内膜损伤、介入导管在血管内的通过以及置入的滤器本身均可引起血管内膜的炎症反应，从而引发血栓的形成，血栓向近心、远心端的延伸最终使下腔静脉及远端的双侧髂静脉、股静脉、腘静脉血栓形成。通过临床实践的对比，放置静脉滤器后的血栓治疗较未放置滤器的难度加大、时间延长、花费增多。本例患者就诊时正是血栓的形成期，尽管使用了我们的慢性溶栓疗法但血栓仍旧发展到右下肢的完全闭塞，从另一个方面证实了，血管内膜损伤在形成过程中的重要地位。提醒广大患者和医务人员在治疗疾病过程中避免使用引起血管内膜损伤治疗方法。和尽力降低对血管内膜的损伤。

放置下腔静脉滤器是目前预防肺栓塞发生常用的比较有效的方法之一，被广大患者誉为“给下肢深静脉血栓形成患者撑起的生命保护伞”。随着人们对放置下腔静脉滤器认识水平的提高、手术技术的不断进步，下腔静脉滤器植入手术的增多及植入年限的延长逐渐暴露出下腔静脉滤器植入的弊端，出现多种并发症，临床下腔静脉滤器植入后常见的并发症有两大类：近期并发症有①穿刺部位血肿，这是最常见的并发症，但多不需要清除也不需要输血，随着滤器导入系统的改进技术操作的不断完善这类并发症已经明显减少。②滤器位置不当，这类并发症比较少见，如果术前能够按要求进行常规进行下腔静脉造影或选择性肾静脉造，影精确定位即可避免，常见的位置不当是植于肾静脉开口处而影响肾功能③滤器张开不良，这种并发症的后果就是捕捉血栓的能力下降、滤器移位，需通过血管介入技术使之张开完全。④继发深静脉血栓形成，这是临床较常见的并发症发生率为6%-42%，主要见于穿刺部位，随着滤器导入系统的改进技术操作的不断完善这类并发症已经明显减少但仍约2%。对于这些问题发现较早、处理比较及时常常预后较好。远期并发症有：①再发肺栓塞，尽管滤器可以捕捉绝大多数血栓，预防肺栓塞的发生但目前为止没有任何一种腔静脉滤器能够完全避免肺栓塞的发生，可能腔静脉滤器可以捕捉较大的栓子，但小的栓子可以通过滤器，并有可能在滤器的上方或在滤器与血管形成的角落处形成血栓并进行延伸，这种血栓很容易脱落形成肺栓塞。②下腔静脉血栓形成，这种发生率为3.6%---11.2%，可引起患者腰骶部疼痛、腹部下坠感同时原有的下肢静脉回流障碍进一步加重，继续溶栓治疗难度加大③滤器移位，包括血管内移位及血管外移位，血管内移位多向心性或到达心腔内，血管外移位多见于滤器脚穿通血管壁引起，发现不及时可引起恶性事件。这类并发症通常发生在院外且大都手术后较长时间才发生，非专业人员很难及时发现，且需要医疗费用数额巨大。而且存在临床选择病人范围过宽、术前准备不足、术前术后抗凝溶栓不足甚至根本没有抗凝溶栓等人为因素，结果不仅使患者付出不菲的经济代价（进口滤器价格通常在2万元左右），而且还可能会遭受无谓的损伤。我院以中药为主慢性溶栓疗法治疗陈旧型闭塞性深静脉血栓100例治疗时间4-10周，结果完全再通共62例占62%，部分再通共34 例占34%，无效共4例占4%,取得了良好的效果，有长达23年、19年的深静脉血栓患者也得到了彻底康复，治疗的两例放置下腔静脉滤网后下腔静脉血栓堵塞的患者也都康复，应用慢性溶栓疗法治疗期间无肺栓塞、出血等恶性事件的发生，而且花费相对较低，大部分病人可以彻底治愈。脉痹饮以活血化淤为主辅以清热利湿消肿，方中当归、川芎、生地、赤勺、丹皮活血化淤，改善微循环以治本，苦参、萆解、紫草、黄芩清热利湿消肿以治标，并以川牛膝引血下行直达病所。本方是慢性溶栓疗法的主要方剂经过雷教授的反复调整才确立的协定处方，在长达２０余年的临床实践中临床疗效显著、未见明显的不良反应，为便于临床推广应用经过河北医科大学中医学院中药药理教研室对脉痹饮进行了药效学及毒理学研究，结果肯定了脉痹饮的抑制、延缓血栓形成的作用同时具有明显抑制异物致炎致肿的作用,并未发现毒性反应。从临床来看我院以中药为主慢性溶栓疗法是目前值得推广的有效治疗下肢深静脉血栓形成的方法之一，是预防肺栓塞的理想治疗方法。